Какво представлява синдромът на поликистозните яйчници?

Поликистозните яйчници са едно от най-разпространените хормонални нарушения, засягащо около 10-12% от жените и е най-честата причина за липса на овулация при жени с репродуктивни проблеми. Това заболяване се дължи на разстройства и дисрегулация на хормоните на различни нива в организма и на този етап не се знае точно каква е първопричината. Какво имам в предвид под „хормонална дисрегулация“ и „различни нива“: на ниво мозък е нарушена секрецията на гонадотропните хормони фоликулостимулиращ (FSH) и лутейнизиращ (LH), като съотношението е изместено в полза на LH (LH:FSH = 2:1); на ниво панкреас е нарушена секрецията на инсулин, водеща до характерната инсулинова резистентност; на ниво черен дроб е нарушена секрецията на секс-хормон свързващият глобулин (SHBG), както и на инсулино-подобния растежен фактор - 1 (IGF-1); на ниво яйчници е повишена секрецията на естрогени и на тестостерон, а прогестероновата секреция е нарушена. Целият този спектър от нарушения на физиологичната хормонална среда в организма води до характерните симптоми и синдроми на болестта: абдоминално затлъстяване (заради инсулина и IGF-1), повишено окосмяване от мъжки тип (заради тестостерона), нарушена овулация (заради повишената концентрация на тестостерон в яйчниците, което блокира нормалната фоликулогенеза). Повишената концентрация на лутейнизиращият хормон LH води до абнормено повишена продукция на тестостерон в яйчника (в малки количества той е есенциален за синтеза на естрогени). Това води до характерния ехографски образ и наименование на самото заболяване: яйчниците изглеждат силно уголемени, с множество малки фоликули в антрална фаза, с големина около 0,5-0,8 мм, наредени като маниста по периферията на яйчника, без те да достигат финалната фаза на зрялост, т.е. фоликул с размер около 22-24 мм, който да се „пукне“ и да отдели яйцеклетка годна за оплождане. При нормални условия след овулацията спуканият фоликул се превръща в жълто тяло, секретиращо прогестерон. Тъй като при пациентките с поликистоза овулацията е блокирана няма образуване на жълто тяло и съответно нивата на прогестерона са ниски. При тези пациентки поради високите нива на естрогените лигавицата на матката нараства значително и тъй като няма прогестерон, който да я стабилизира и да въведе цикличност в процеса на менструация, пациентките се оплакват от нередовен цикъл, понякога „идващ“ на 2, 3 и дори повече месеца, като кървенето е обилно и дори в някои ситуации може да наложи прием в болница.

Как се поставя диагнозата "поликистозни яйчници"?

Диагнозата на състоянието „поликистозни яйчници“ или по-скоро „синдром на поликисточните яйчници“ според Европейската и Американската асоциации по репродуктивна медицина се определя по т.нар. Ротердамски критерии. Според тях, за да бъде поставен тази диагноза трябва да са налице поне два от трите симптома:

• нередовен менструален цикъл

• клинични или лабораторни данни за хиперандрогенизъм (т.е. за повишен тестостерон)

• яйчници, изглеждащи като поликистозни при ултразвуков преглед

Много млади момичета, включително в тийнейджърска възраст, биват погрешно диагностицирани с поликистоза. Поликистозните яйчници са богато на множество фоликули и при ултразвуково изследване при млади жени яйчниците имат такъв вид. Ако менструацията е регулярна и е установено, че яйчниците овулират, образуват жълти тяла и нивото на прогестерона на 21 ден е повишено, то това в същност са много силни и богати на яйцеклетки яйчници с нормална функция и възможност за забременяване. В действителност много жени, които са били с поликистозни яйчници като млади, с нередовен цикъл и с репродуктивни проблеми, в по-напреднала възраст (около 35 г.), поради естественото намаляване на резерва на яйчниците при тези пациенти цикълът се нормализира от само себе си и дори с първата бременност да се е наложило оплождане с ин витро, то по-късната бременност е много вероятно да стане спонтанно.

Ултразвуков образ на поликистозни яйчници. Правят впечатление увеличеният размер на яйчниците, както и характерното подреждане на фоликулте в периферията на яйчника подобно на маниста.

Лечение на пациенти с поликистозни яйчници

Какво е лечението на това състояние? Когато жената няма желание да забременява в конкретния момент, основният проблем е нередовната менструация, която не може да бъде предвидена. При тези жени много добър ефект има приемът на орални контрацептиви или на чисти прогестеронови препарати. Те нормализират менструацията и създават една реална цикличност на кървенето (от където идва и разпространеното наименования „цикъл“). Когато обаче жената желае да забременее и това е основният проблем, който я води при гинеколог, решението е друго. В този случай трябва да се стимулират яйчниците да овулират, т.е. да завършват финалната фаза на узряване на фоликулите и те да отделят зрели яйцеклетки. Стимулирането на овулацията може да стане по различни начини. Тъй като това е едно хормонално обусловено заболяване, предпочитан метод е лечението с медикаменти, които, макар и действащи по различен начин, повишават секрецията на FSH и това води до растеж на фоликулите. Такива медикаменти са напр. clomiphene citrate (известен още като клостилбегит) и letrozole (продавано в търговката мрежа като летрозол или фемара). Тези медикаменти имат изключително добър ефект и в случаите, когато няма други придружаващи фактори, отговорни за инфертилитета, обикновено в рамките на 6 месеца до една година се постига така желаната бременност. В световен мащаб в момента предпочитаното лекарство е Летрозол, тъй като той води до по-малък риск от многоплодни бременност, по-пропусклив цервикален мукус и по-добър ендометриум, съответно среда за развитие на ембрионите, в сравнение с кломифен цитрата.

Друг метод на лечение е хирургичния: прави се т.нар. фенестрация или дрилинг на яйчниците – с помощта на инструмент, подобен на игла, се правят множество дупки в яйчниците с цел намаляване броя на фоликулите, синтезиращи тестостерон и възстановяване на нормалната среда в яйчниците. Този метод се препоръчва все по-малко, защото реално води до унищожаване на здравата яйчникова тъкан, а самото заболяване не хормонално и не се дължи на някакъв анатомичен дефект. Модерният метод за извършване на дрилинг е лапароскопски, а в последните години все повече се налага и трансвагиналната хидролапароскопия (ТВХЛ) като метод на избор. При ТВХЛ, за разлика от стандартната лапароскопия или още повече при отворената хирургия, се използват много фини, подобни на игли инструменти, с диаметър около 1 мм, с които се правят убожданията на яйчниците. Освен това при ТВХЛ, за разлика от стандартната лапароскопия, цялата процедура се извършва под вода и рискът от развитието на сраствания е минимален. Хирургичният метод се препоръчва при пациентки, не отговарящи на лечението с медикаменти.

Повече за трансвагиналната хидролапароскопия прочетете тук: Трансвагинална лапароскопия

Ин витро при пациенти с поликистозни яйчници

Последната стъпка в лечението на инфертилитета при жени с поликистозни яйчници е контролираната овариална стимулация и ин витро оплождане. Ин витро методът се прилага като крайна мярка, тъй като стимулацията на поликистозните яйчниците крие риск от развитие на хиперстимулацонен синдром. Това е опасно състояние, застрашаващо живота на пациентката. За щастие в днешно време има много ефективни методи за превенцията на това коварно усложнение, като например стимулация с по-ниски дози FSH, тригериране на узряването на фоликулите с FSH-aгонист, прилагане на freeze-all подход с цел избягване на свежия трансфер. Благодарение на всички тези техники, шансът за развитие на тежък хиперстимулационен синдром са минимализирани и в редките случаи, когато се прояви, той минава в лека степен. Пациентките с поликистозни яйчници са жени с голям яйчников капацитет и тяхната дългосрочна прогноза е отлична по отношение на забременяването както спонтанно, така и ин витро.